Formulaire imprimé de la Grande chancellerie, renseigné à la main,
certifié par le maire de Roubaix et transmis par la préfecture du Nord. Cachet de la ville de
Roubaix.
GRANDE CHANCELLERIE DE LA LÉGION D’HONNEUR. DIVISION ADMINISTRATIVE. 1er Bureau.
RECONSTITUTION DES MATRICULES. Des Membres de la Légion d’honneur, des Décorés de la
Médaille militaire et d’Ordres étrangers.
ÉTAT des Renseignements extraits de pièces authentiques et destinés à l’inscription du
Titulaire sur les nouvelles Matricules de la Légion d’Honneur
Nom, Prénoms et Domicile : Bossut, Jean Baptiste, Joseph. Roubaix, Rue du Château
Date et Lieu de naissance : né le 22 octobre 1790 à Roubaix
Dates des Nominations successives dans la Légion d’honneur : Chevalier, le 30 Mars 1842.
Officier, le 18… Commandeur, le 18… Grand Officier, le 18… Grand’ Croix, le 18…
(seule la ligne Chevalier est renseignée, les quatre autres portent le
millésime imprimé « 18 » resté incomplet)
Qualités ou Grades : Maire de la Ville de Roubaix
Date de la concession de la Médaille militaire : Décret du … Grade …
(rubrique vierge)
Ordres étrangers : DÉSIGNATION DES ORDRES, GRADES CONFÉRÉS, DATES DES AUTORISATIONS
(rubrique vierge)
Observations. Décès. (rubrique vierge)
CERTIFIÉ le présent État conforme aux pièces produites, vues et rendues.
Vu pour être transmis à la Légion d’honneur, à Lille, le 12 février 1872.
(lecture incertaine du quantième) Le Préfet, Pour le Préfet du
Nord, le Conseiller de Préfecture, Secrétaire-Général,
(signature illisible)
À Roubaix, le 1er février 1872. LE MAIRE,
(signature illisible)